浩口村

蒋敏

刘永成

1

浩口

李宗勤

肖业华

王星星

2

观音台

李胜

黄和平

3

分水岭

熊波萍

宋锡权

4

河坝

王昌胜

刘永成

瞿雪松

5

泡桐湾

赵婷婷

田仁国

6

枫香坨

任将来

傅满仙

7

胡家山

谭静

李天明

何家村

陈大志

马林文

1

下坝

王晗

吴雨航

丁道兵

2

上坝

王芳

代斌

何雷雨

3

长五间

何贵军

马林文

杨明华

4

寥垭

张玲

宋相谷

蒋书明

5

李子坳

程桂

孙燕

张世文

三汇村

陈杰

汪胜辉

1

田坝

万晓霞

牟元洪

田茂容

2

三重塘

徐凤娟

李秋才

唐平

3

邵家山

冉毅

任恒友

丁国方

4

洞口

李小文

郑长寿

杨忠银

接官村

传海波

易仕勇

1

余家湾

雷国权

李世英

2

接官坪

傅伦梅

邹启英

3

孙家堡

罗狄

傅伦文

4

盖坪

陈文静

傅春银

邹家村

杨成林

甘建平

1

黄泥坎

黄小平

刘宗权

2

牟水沟

刘畅

田茂英

3

铺子坪

甘建平

邓盛

4

吴家坝

邹小琴

邓崇万

落心村

伍曦

刘金胜

1

王家嘴

高鹏

谢国宏

蔡德云

2

龙坳

李丽蓉

龚俊刚

游碧光

3

棕嘴沟

陈华阳

李义勤

邓从国

4

冷水塘

罗锦峰

代小蓉

蔡传书

5

黄家坪

何小菊

王小勇

邹友发

基本信息

所在区（县）

A1

所在乡（镇/街道）

A2

所在村（社区）

A3

村民小组

A4

户主姓名

A5

证件号码（居民身份证、残疾证等）

A6

联系电话

A7

家庭人口数（单选）

A8

1 ，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，15，16,17

是否整户无能无劳？

A9

是  否

家中劳动力人数（16岁以上的在校生除外）

A10

0 ，1，2，3，4，5，6，7，8

家中在校学生人数（含学前教育、义务教育、高中、大学等）

A11

0 ，1，2，3，4，5，6，7，8

家中一二级重度残疾人数？（以证件为准）

A12

0 ，1，2，3，4，5，6，7，8

家庭位置信息（GPS定位）

A13

户属性（可多选）

A14

脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户

家庭的发展现状（可多选）

A15

1. 拥有商品房 2.有小轿车 3.有公职人员 4.经商办企业

走访方式（单选）

A16

面访、电访、代答

“两不愁三保障”

2021 年10月1日至2022年3月31日家庭各类收入情况

A17

计算机自动计算生成三个季度的人均纯收入

其中：工资性（或务工）收入(元）

A18

生产经营性收入(元）

A19

财产性收入(元）

A20

转移性收入(元）

A21

生产经营性支出(元）

A22

医疗、教育等其他支出（元）

A23

家中是否有6-15周岁的适龄儿童？（若填否，跳转到A32）

A24

是  否

家中适龄儿童是否有辍学在家的？

A25

是  否

如果有，中途辍学的原因是什么（单选）

A26

因贫、因身体残疾、厌学、因其他原因

家中适龄儿童是否有一直都没有上学的？

A27

是  否

如果有，一直失学的原因是什么（单选）

A28

因贫、因身体残疾、厌学、因其他原因

如果有因身体未上学，是否送教上门？

A29

是、否

一个月，送教上门多少次？

A30

0,1,2,3,4 ，5,6

义务教育阶段学生，是否都享受了相关教育帮扶政策？

A31

是  否

非义务教育的其他学生，是否都享受了相关教育帮扶政策？

A32

是  否

家庭全体成员是否都参加了2022年城乡居民基本医疗保险（或职工医保）（单选）？

A33

是  否

家中是否有重大疾病和慢性病患者？（填否，跳转到A37）

A34

是（疾病名称：        ） 否

过去一年，符合政策范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险和医疗救助报销后，自付费用是多少元？

A35

0-1.2 万元；1.2万元-5万元；5万元以上

是否通过集中服务、电话咨询、上门服务等方式享受家庭医生签约服务？

A36

是  否

家中若有一二级残，是否享受残疾人相关政策？

A37

是  否

家中若有残疾人，是否都办理了残疾证？

A38

是  否

现住房是否安全？（调查员主观判断为主）

A39

是  否  无房（含不能稳定支付房租费的租房）

现住房的主要建筑材料是什么（单选）

A40

1. 钢筋混凝土 2.砖混材料 3.砖瓦 4.土坯 5.木房 6.竹草 7.条石 8.其他

如果疑似危房其主要风险点为（多选）

A41

1. 无主梁/主梁断裂 2.无柱/承重柱断裂/倾斜 3.承重墙体严重开裂 4.屋顶局部坍陷 5.地基局部大幅度沉降，房屋倾斜 6.临时简易房 7.其他

是否另有安全住房？

A42

是  否

另有住房类型

A43

1. 商品房(含小产权房）2.自建普通住宅 3.集体宿舍 4.临时工棚 5.工作地住宿 6.其他

该户饮水安全是否有保障？（若选是，跳转至A46）

A44

是  否

如果无保障，主要问题是什么？（多选）

A45

1. 饮用水明显杂质、混浊、异味等水质不达标；2.水量低于35L/人.天；3.一年有36天以上无法保证；4.人工取水往返在20分钟以上。

防止返贫监测帮扶方面

是否知道你家对应的防止返贫监测帮扶网格员是谁？

A46

是  否

如果有网格员，什么情况下你们应该及时报告?（可多选）

A47

1. 突发灾害事故   2.家中出现大病 3.家中收入大幅减少 4.家中支出大幅增加 5.生活严重困难 6.不知道

是否知道从网上自主申报防止返贫监测对象的方法？

A48

是  否

是否知晓防止返贫监测对象的申报流程？

A49

1. 知道  2.不知道（如不知道，请入户干部宣传相关政策和申报流程）

若是监测对象，识别纳入系统时间为：（ 年 月）

A50

若是监测对象，标注风险消除的时间为：（ 年 月）

A51

若是监测对象，你们从风险出现到纳入监测帮扶，用了多久？

A52

小于1月，1个月，2个月，3个月，3-6个月，大于6个月

若是监测对象，对你们的监测帮扶，是不是满意？

A53

是  否

若是监测对象，你家帮扶联系人是否每个月到家中走访？

A54

是  否

请问你对监测帮扶联系人的工作是否认可？

A55

1. 满意   2.基本满意    3.不满意

产业覆盖方面

过去一年，您家在产业帮扶方面实际享受了哪些帮扶措施？（可多选）

A56

0. 没有享受 1.产业奖补资金 2.免费种苗畜禽、化肥等 3.合作社（龙头企业、经营主体）带动 4.资金入股分红 5.消费帮扶   6.产业技能培训 7.其他（请注明）

如果村上有正常运营的合作社（龙头企业），请问你们家是否加入了合作社？

A57

是  否

如果有入股分红，现在情况如何？

A58

1. 合同还没到期，继续分红 2.合同已到期，不再分红 3.合同到期，不了解接下来怎么办 4.续签了合同或重新签订了新合同 5.其他（请注明）

过去一年，你家农副产品是否存在销售困难的情况？

A59

是  否

过去一年，获得“综合防贫保”实际理赔多少钱？

A60

是否有用于产业发展的贷款需求？

A61

是  否

是否借过“脱贫人口小额信贷”？

A62

是  否

到期后能否如期还贷款？

A63

1. 已还完 2.到期能还 3.到期还不了

是否还想贷脱贫人口小额信贷？

A64

是  否

是否了解“富民贷”？

A65

是  否

是否有意愿贷“富民贷”？

A66

是  否

稳岗就业方面

家中是否有闲置劳动力？

A67

是  否

今年，家中是否有人外出务工？

A68

是  否

如果有，外出务工的有几人？（单选）

A69

1 ，2，3，4，5，6，7，8

如有，外出务工地点在哪里（可多选）？

A70

乡内、乡外县内、县外省内、省外，国外

过去一年，外出务工平均时间多久？（单选）

A71

小于1月，1-3月，4-6月，大于6个月

是否有人参加了免费技能培训？

A72

是  否

如是脱贫户，是否享受跨区域务工交通补贴？

A73

是  否

是否有人参加了公益性岗位？（若否，继续）

A74

是  否

如果有劳动力，是否有意愿参加公益性岗位？

A75

是  否

易地扶贫搬迁方面

是否属于“十三五”期间易地搬迁户

A76

是  否

安置方式是什么？

A77

1. 城镇集中安置   2.城镇分散安置 3.农村集中安置 4.农村分散安置

迁入地和户口所在地是否一致？

A78

是  否（文字说明不一致原因）

安置住房是否办理不动产权证书？

A79

是  否

迁出地的土地怎么处理了？

A80

1. 自己继续种 2.流转出去了 3.撂荒了 4.其他（请注明___）

搬迁后，原房是否拆除？

A81

1. 是，但未复垦复绿      2.是，并复垦复绿     3.否

交纳水电气费是否有优惠？

A82

1. 有优惠    2.无优惠

安置点的点长是谁，是否经常巡查（一月一次）？

A83

1. 知道，点长经常巡查2.知道，点长不经常巡查3.不知道

是否有菜园地（超过30㎡）

A84

1. 有，政府有补助  2.有，政府没补助  3.无

农村户厕调查摸底方面

是否为户厕摸底的扣除户？

A85

是  否

现有厕所是否为卫生厕所？

A86

是  否

如果是卫生厕所，其类型为（单选）

A87

1. 三格式 2.纳入管网 3.接入沼气池 4. 具备无害化处理或资源化利用功能的其他厕所

如果是卫生厕所，其使用现状是否正常？

A88

是  否

厕所的粪污处理方式为（单选）

A89

1. 进管网 2.清掏 3.就地消纳 4.直接排放

是否享受过厕改的财政补助？

A90

是  否

如果不是卫生厕所，其类型为（单选）

A91

1. 普通厕所 2.旱厕 3.其他不具备无害化处理或资源化利用功能的厕所 4.无厕所

是否有新建（新改建）卫生厕所的意愿？

A92

是  否

如果想改造，改造计划年度为（单选）

A93

1.2022 年 2.2023年 3.2024年 4.2025年   5.十四五后

调查人（签字）：

调查时间：    年    月     日

基本信息

所在区（县）

B1

所在乡（镇/街道）

B2

所在村（社区）

B3

村民小组

B4

户主姓名

B5

证件号码（居民身份证、残疾证等）

B6

联系电话

B7

家庭人口数（单选）

B8

1 ，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，15，16,17

是否整户无能无劳？

B9

是  否

家中劳动力人数（16岁以上的在校生除外）

B10

0 ，1，2，3，4，5，6，7，8

家中在校学生人数（含学前教育、义务教育、高中、大学等）

B11

0 ，1，2，3，4，5，6，7，8

家中一二级重度残疾人数？（以证件为准）

B12

0 ，1，2，3，4，5，6，7，8

家庭位置信息（GPS定位）

B13

户属性（可多选）

B14

农村低保户、农村特困人员、低保边缘家庭、其他一般农户

家庭的发展现状（可多选）

B15

1. 拥有商品房 2.有小轿车 3.有公职人员 4.经商办企业

走访方式（单选）

B16

面访、电访、代答

“两不愁三保障”方面

2021 年家庭年人均纯收入（单选）

B17

低于6000元、6000-7000元、7000-9000元、9000元以上

2021 年家庭主要收入来源（可选2项）

B18

1. 务工就业；2.务农；3.经商；4.社保；5.子女赡养；6.国家各类补助

家中是否有6-15周岁的适龄儿童？（如果填否，跳转到B26）

B19

是、否

家中适龄儿童是否有辍学在家的？

B20

是、否

如果有，中途辍学的原因是什么（单选）

B21

因贫、因身体残疾、厌学、因其他原因

家中适龄儿童是否有一直都没有上学的？

B22

是、否

如果有，一直失学的原因是什么（单选）

B23

因贫、因身体残疾、厌学、因其他原因

如果有因身体原因未上学，是否送教上门？

B24

是、否

一个月，送教上门多少次？

B25

0,1,2,3,4 ，5,6

家庭全体成员是否都参加了2022年城乡居民基本医疗保险（或职工医保）（单选）？

B26

是、否

家中是否有重大疾病和慢性病患者？（选否，跳转至B29）

B27

是（疾病名称：        ） 否

过去一年，符合政策范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险和医疗救助报销后，自付费用是多少元？

B28

0-1.2 万元；1.2万元-5万元；5万元以上

家中若有一二级残，是否享受残疾人相关政策？

B29

是  否

家中若有残疾人，是否都办理了残疾证？

B30

是  否

现住房是否安全？（调查员主观判断为主）

B31

是  否  无房（含不能稳定支付房租费的租房）

现住房的主要建筑材料是什么（单选）

B32

1. 钢筋混凝土 2.砖混材料 3.砖瓦 4.土坯 5.木房 6.竹草 7.条石 8.其他

如果疑似危房其主要风险点为（多选）

B33

1. 无主梁/主梁断裂 2.无柱/承重柱断裂/倾斜 3.承重墙体严重开裂 4.屋顶局部坍陷 5.地基局部大幅度沉降，房屋倾斜 6.临时简易房 7.其他

是否另有安全住房？

B34

是  否

另有住房类型

B35

1. 商品房(含小产权房）2.自建普通住宅 3.集体宿舍 4.临时工棚 5.工作地住宿 6.其他

饮水安全是否有保障？（若选是，跳转至B38）

B36

是、否

如果无保障，主要问题是什么？（单选）

B37

1. 饮用水明显杂质、混浊、异味等水质不达标；2.水量低于35L/人.天；3.一年有36天以上无法保证；4.人工取水往返在20分钟以上。

防止返贫监测帮扶方面

是否知道你家对应的防止返贫监测帮扶网格员是谁？

B38

是  否

如果有网格员，什么情况下应及时报告?（可多选）

B39

1. 突发灾害事故   2.家中出现大病 3.家中收入大幅减少 4.家中支出大幅增加 5.生活严重困难 6.不知道

是否知道从网上自主申报防止返贫监测对象的方法？

B40

是  否

是否知晓防止返贫监测对象的申报流程？

B41

1. 知道  2.不知道（如不知道，请入户干部宣传相关政策和申报流程）

农村户厕调查摸底方面

是否为户厕摸底的扣除户？

B42

是  否

现有厕所是否为卫生厕所？

B43

是  否

如果是卫生厕所，其类型为（单选）

B44

1. 三格式 2.纳入管网 3.接入沼气池 4. 具备无害化处理或资源化利用功能的其他厕所

如果是卫生厕所，其使用现状是否正常？

B45

是  否

厕所的粪污处理方式为（单选）

B46

1. 进管网 2.清掏 3.就地消纳 4.直接排放

是否享受过厕改的财政补助？

B47

是  否

如果不是卫生厕所，其类型为（单选）

B48

1. 普通厕所 2.旱厕 3.其他不具备无害化处理或资源化利用功能的厕所 4.无厕所

是否有新建（新改建）卫生厕所的意愿？

B49

是  否

如果想改造，改造计划年度为（单选）

B50

1.2022 年 2.2023年 3.2024年 4.2025年   5.十四五后

注：农村户厕调查摸底方面（B42-B50）指标前期已专项采集，本次 不再采集。

调查人（签字）：

调查时间：    年    月     日

基本情况

县（区）

C1

乡（镇、街道）

C2

村（社区）

C3

是否为已脱贫村？

C4

1. 是 2.否

是否为本区县乡村振兴重点帮扶村？

C5

1. 是 2.否

是否为本区县乡村振兴示范村？

C6

1. 是 2.否

是否为全市乡村振兴重点帮扶村？

C7

1. 是 2.否

总户数（户籍）

C8

户

总人口数（户籍）

C9

人

其中，6-15周岁（义务教育阶段）人口数

C10

人

16-59 周岁人口数

C11

人

60 周岁及以上人数

C12

人

常住人口（半年以上）户数

C13

户

常住人口（半年以上）人数

C14

人

村民小组（或自然村）个数

C15

个

行政村（社区）是否编制乡村振兴规划

C16

1. 是 2.否

行政村（社区）村域面积

C17

亩

其中：耕地面积

C18

亩

村办公室的海拔高度

C19

米

村办公室到本区县行政服务中心的距离

C20

公里

村办公室离乡镇中心的距离

C21

公里

村集体经济

2021 年末村集体经济收入

C22

万元

村集体经济收入主要来源

C23

1. 经营集体企业；2.出租集体资产；3.开发集体资源；4.专业合作社分成；5.资产收益分红；6.其他（具体填写）

村集体负债总额

C24

万元

防止返贫监测

脱贫户户数

C25

户

脱贫户人数

C26

人

防止返贫监测对象户数

C27

户

防止返贫监测对象人数

C28

人

已消除风险的户数

C29

户

已消除风险的人数

C30

人

2022 年新识别监测对象

C31

户

其中整户低保的户数

C32

户

2022 年新识别监测对象

C33

人

其中整户低保的人数

C34

人

本村是否落实具体人员负责防止返贫监测帮扶工作的日常处理？

C35

1. 是 2.否

本村是否有防止返贫监测帮扶工作台账？

C36

1. 是 2.否

若在22“综合防贫保险”试点区县内，本村过去一年实际理赔多少户？

C37

户

若在22“综合防贫保险”试点区县内，本村过去一年实际理赔多少人？

C38

人

就业帮扶

本村公益性岗位数量

C39

个

本村就业车间个数

C40

个

其中：正常开工的就业车间个数

C41

个

就业车间开工率

C42

%

就业车间吸纳就业人数

C43

个

易地扶贫搬迁

“十三五”期间，本村易地搬迁累计户数

C44

户

其中：集中安置点（6户以上）个数

C45

个

其中：集中安置点（7户以上）户数

C46

户

有无因易地搬迁安置不稳导致回迁的现象？

C47

1. 无   2.有

易地搬迁安置点是否全覆盖基层党组织和群众自治组织？

C48

1. 是 2.否

易地搬迁迁入户是否全部纳入本村（社区）统一管理？

C49

1. 是 2.否

易地搬迁安置点是否推广运用积分制，并结合实际建立小微权力、工作事项、公共服务等清单？

C50

1. 是 2.否

易地搬迁安置点是否开展精神文明建设、文化体育活动、科学普及和陈规陋习问题摸排等活动，并综合运用宣传教育、积分制、红黑榜、政策激励、法律法规等措施，推进分类治理，建立治理台账，制定红白事办理章程、村规民约等？

C51

1. 是 2.否

驻村帮扶

本村是否有驻村工作队

C52

1. 是 2.否

当前的驻村工作队从哪年开始驻村？

C53

年

驻村工作队总人数

C54

人

驻村工作队队长来自

C55

1 中央；2省级；3市级；4县级；5乡镇；6其他（请列明__）

是否有驻村第一书记

C56

1. 是 2.否

现任第一书记来自

C57

1 中央；2省级；3市级；4县级；5

乡镇；6其他（请列明___）

驻村干部平均每月驻村天数

C58

天

扶贫资产管理

有无进行扶贫资产清理和核查登记?

C59

1. 有 2.无

各类扶贫资产底数是否清晰？

C60

1. 是 2.否

有无建立村级扶贫项目资产管理办法、机制等？

C61

1. 有 2.无

农村改厕

本村是否建立户厕改造工作台账？

C62

1. 是 2.否

本村是否享受过改厕政策?

C63

1. 是 2.否

本村享受改厕政策的户数

C64

户

填报人：            联系电话：

填报时间：